PRUEBAS PRETRANSFUCIONALES

PRUEBAS PRETANSFUCIONALES 

Se entiende por pruebas pretransfusionales todos aquellos procedimientos y pruebas de laboratorio que se realizan a la unidad de sangre que tienen como objetivo brindar seguridad y beneficio en la transfusión sanguínea.
La transfusión es uno de los modelos trascendentales que obligan a la aplicación rigurosa del control de calidad. Teóricamente los efectos nocivos.

Fueron observados desde el inicio del planteamiento de la primera transfusión, realizada en el siglo XVII por Jean-Baptiste Denis, la cual terminó en una crisis hemolítica intravascular con muerte del paciente. Existieron varios accidentes que difirieron el empleo clínico regular de la transfusión hasta el primer decenio del siglo XX.

Actualmente hay una gran variedad de pruebas pretransfusionales que se han desarrollado para mejorar la seguridad y eficacia de una transfusión; si se efectúan de manera adecuada, establecen la compatibilidad ABO entre el donador y el receptor y detectan la mayoría de los anticuerpos clínicamente significativos.1,2

La metodología de las pruebas pretransfusionalesde compatibilidad varía según los recursos del servicio de transfusión y la urgencia del caso, aunque de acuerdo con la norma oficial mexicana siempre debe incluirse la técnica de la antiglobulina humana como mínimo. Las técnicas en medio proteico y con enzimas proteolíticas pueden ser útiles para la distinción de la especificidad de un anticuerpo.

Internacionalmente se han establecido los siguientes procedimientos:

_ Solicitud de producto y datos relevantes del receptor.

_ Identificación y colección de las muestras sanguíneas del receptor.

_ Estudios y pruebas del donador.

_ Determinación del grupo ABO y RHo (D) del receptor.

_ Detección de anticuerpos irregulares.

_ Selección de componentes ABO y Rho (D) apropiados para el receptor.

_ Comparación entre resultados actuales y el historial de las pruebas transfusionales realizadas con anterioridad.

Antes de realizar cada uno es muy importante tener un excelente control de calidad para obtener resultados confiables y seguros: en cuanto al material de vidrio, éste debe lavarse perfectamente con un detergente neutro, no debe contener residuos de jabón ya que pueden obtenerse resultados falsos negativos o se puede intrepretar una reacción hemolítica donde no la hay; es importante procurar no utilizar tubos rayados y deteriorados y siempre hacer control del material de vidrio. De igual forma, es necesario el control de reactivos y de las células de panel de eritrocitos de fenotipo conocido; es recomendable lavar las células previamente tres veces con solución salina isotónica a 0.9 %.

PRINCIPIOS INMUNOLÓGICOS DE LA TRANSFUSIÓN

Las células sanguíneas, hematíes, leucocitos y plaquetas, poseen en su membrana proteínas o polisacáridos que pueden actuar como Ag y provocar la formación de Ac en las personas que carecen de ellos. A este fenómeno se le denomina aloinmunización: antieritrocitaria en caso de Ac contra Ag eritrocitarios, o antiplaquetaria en caso de Ac contra Ag de las plaquetas. Los Ac pueden aparecer de forma natural (los Ac contra Ag del sistema AB0, que aparecen en todos los individuos), o provocados por transfusión o embarazo. A los Ac aloinmunes contra Ag eritrocitarios, diferentes a los del sistema AB0 se les denomina anticuerpos irregulares (AI).

Aunque generalmente es la destrucción de las células transfundidas por los Ac del receptor lo que causa problemas más graves, en determinadas ocasiones también puede tener importancia la presencia de Ac del donante. Tal es el caso de transfusiones de PFC o CP incompatibles AB0 entre receptor y donante.

Las consecuencias clínicas de la aloinmunización dependen del tipo de Ac (IgG o IgM), del título del mismo así como de la célula destruida. Los Ac eritrocitarios producen reacción hemolítica inmediata grave (Ac AB0), menos grave o retardada (Ac frente a otros Ag) y la enfermedad hemolítica del recién nacido. En el caso de Ac antiplaquetarios, pueden provocar reacciones febriles transfusionales, refractariedad plaquetaria (Ac HLA o propios de las plaquetas) y la púrpura neonatal inmune.

PRINCIPALES ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS Y REPERCUSIONES CLÍNICAS

Células	Antígenos principales	Tipo de anticuerpos	Significado Clínico
			Transfusión	EHRN
Hematíes
Sistema AD0	A, B	Ac naturales IgN IgG Anti A, Anti B	Importante +++	Si Ac IgG +
Sistema RH	D, C, E, c, e	Inmunes IgG Anti D	++	++
Otros sistemas: Kell, Duffy, Kid	K / k, Fya  Fyb Jka / Jkb	IgG	++ ++	+ +
M, N, S, s P.I / I	M, N, S, s P, p, Pk	IgM	+	-
Plaquetas

PRUEBAS CRUZADAS 

_ Prueba mayor: se utilizan dos gotas de suero del receptor más una gota de eritrocitos lavados del donador.

_ Prueba menor: dos gotas de suero o plasma del donador más una gota de eritrocitos del receptor.

_ Autotestigo: una gota de eritrocitos del receptor más dos gotas se suero del receptor.

La concentración de las células debe ser de 2.5 a 3 %. A menos que exista una urgente necesidad de sangre, el suero o plasma del receptor debe ser sometido a prueba

cruzada con los eritrocitos del donante antes de la transfusión decomponentes eritrocitarios. La significación de una prueba cruzada radica en el control final de la compatibilidad ABO entre el donante y el receptor.

Interpretación de la detección de anticuerpos y pruebas cruzadas

Detección de anticuerpos negativa,prueba cruzada compatible

La mayoría de las muestras sometidas a prueba presenta detección de anticuerpos negativa y prueba cruzada compatible con las unidades seleccionadas.

Sin embargo, una detección de anticuerpos negativa no garantiza que el suero se encuentre exento de anticuerpos eritrocitarios clínicamente significativos; sólo indica que no contiene anticuerpos reactivos con las células de la prueba de detección mediante las técnicas empleadas. Tampoco una prueba cruzada compatible garantiza una supervivencia eritrocitaria normal, por ello, debe realizarse conjuntamente con un tamiz para anticuerpos o con otra técnica aparte de la solución salina, como la albúmina.4 La detección de anticuerpos libres en suero se realiza enfrentando el suero del receptor o paciente con eritrocitos de fenotipo conocido.

PRUEBA DE COOMBS

Prueba de Coombs directa (Coombs Test, Direct) 

La prueba consiste en la administración de un "anti-suero" que contiene anticuerpos dirigidos contra una serie de moléculas presentes en la membrana de los eritrocitos; la unión del anti-suero con estos eritrocitos ocasiona una reacción inmediata de aglutinación.

La prueba de Coombs se utiliza como método diagnóstico de enfermedades como las anemias hemolíticas, la enfermedad hemolítica del recién nacido y en las reacciones transfusionales.

Prueba de Coombs indirecta (Coombs Test, Indirecta)

A diferencia de la prueba de Coombs directa, la prueba indirecta se basa en la "incubación" del suero del paciente con una muestra de sangre tipo O, y posteriormente se procede a administrar el "anti-suero".

A diferencia de la prueba directa, en la prueba indirecta se busca la presencia de "anticuerpos" en el suero del paciente y no "anticuerpos" pegados a la superficie de los glóbulos rojos. La prueba indirecta se usa para realizar "tipificación" de grupos sanguíneos, pruebas sanguíneas cruzadas y como método de rastreo para evitar reacciones transfusionales.

DETERMINACIÓN DEL GRUPO 

SANGUÍNEO

Es un método para decirle cuál es el tipo específico de sangre que usted tiene. El tipo de sangre que usted tenga depende de si hay o no ciertas proteínas, llamadas antígenos, en sus glóbulos rojos.

La sangre a menudo se clasifica de acuerdo con el sistema de tipificación ABO. Este método separa los tipos de sangre en cuatro categorías:

Tipo A

Tipo B

Tipo AB

Tipo O

Su tipo de sangre (o grupo sanguíneo) depende de los tipos que haya heredado de sus padres. La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano.

El sitio de punción se limpia con un antiséptico y luego se coloca una banda elástica alrededor del antebrazo con el fin de ejercer presión y hacer que las venas se llenen de sangre.

Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético o

en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulación y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.

En los bebés o niños pequeños, el área se limpia con un antiséptico y se punza con una aguja o lanceta puntiaguda. La sangre se puede recoger en una pipeta (tubo pequeño de vidrio), en una lámina portaobjetos, en una tirilla de examen o en un recipiente pequeño. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la punción si hay algún sangrado.

El examen para determinar el grupo sanguíneo se denomina sistema o tipificación ABO. Su sangre semezcla con anticuerpos contra sangre tipo A y tipo B, y la muestra se revisa para ver si los glóbu

los sanguíneos se pegan o aglutinan. Si dichos glóbulos se aglutinan, eso significa que la sangre reaccionó con uno de los anticuerpos.

El segundo paso se llama tipificación o prueba inversa. La parte líquida de la sangre sin células (suero) se mezcla con sangre que se sabe que pertenece al tipo A o al tipo B. Las personas con sangre tipo A tienen anticuerpos anti-B y las que tienen sangre tipo B tienen anticuerpos anti-A. El tipo de sangre O contiene ambos tipos de anticuerpos. Estos dos pas

os pueden determinar con precisión el tipo de sangre de una persona.

La determinación del grupo sanguíneo también se hace paradecir si usted tiene o no una sustancia llamada factor Rh en la superficie de los glóbulos rojos. Si uno tiene la sustancia se considera Rh+ (positivo) y los que no la tienen Rh- (negativo). La tipificación del Rh

utiliza un método similar al sistema ABO.

VARIANTE DU

La variante Du, forma débil del antígeno D (Rho), puede detectarse mejor incubando la suspensión de hematíes con suero anti-D (Rho), efectuando a continuación la prueba de la antiglobulina. Du es una variante del antígeno Rho (D). Se en- cuentra en el lo/o de caucásicos: Existen dos ti- pos de Du a) Producido por supresión del gen C en transposición: CDe/Cde, no hereditaria b) Forma congénita Du: CDue/cde.

DETERMINACIÓN DE A.C

La gastroscopia es la prueba más rentable en el estudio del tracto digestivo superior. Sin embargo, se trata de una prueba cara, desagradable para el paciente, no exenta de comp

lica- ciones y de difícil acceso por la saturación actual de las Unidades de Endoscopia. Estudios realizados en zonas de baja prevalencia de infección por H. pylori parecen demostrar la uti- lidad de la determinación de Ac anti-H.

pylori como método de selección de los pacientes con dispepsia que precisan ser estudiados con gastroscopia. Sin embargo, no existen datos de su utilidad en zonas de alta prevalencia como la nuestra.

Objetivo: Valorar si la determinación de Ac IgG anti-H. pylori es un método válido para seleccionar qué pacientes con dispepsia precisan gastroscopia en la consulta ambulatoria de especialidad en nuestro medio.

Pacientes y métodos: Se incluyeron todos los pacientes atendidos en nuestra consulta de ambulatorio por clínica dispéptica entre enero de 1998 y diciembre de 1999. Se excluyeron mujeres embarazadas, consumidores de AINEs, IBP o anti-H2. Se incluyeron aquellos que tomaban antiácidos. A todos los pacientes se les realizó una gastroscopia y una analítica general con determinación de Ac anti-H. pylori mediante un test de ELISA.

PRUEBA MAYOR Y MENOR

- Prueba mayor: se utilizan dos gotas de suero del receptor más una gota de eritrocitos lavados del donador.

-Prueba menor: dos gotas de suero o plasma del donador más una gota de eritrocitos del receptor.

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

Entre las medidas de seguridad transfusional están aquellas encaminadas a evitar la reacción hemolítica aguda, es decir, las que aseguran la compatibilidad entre donante-receptor.

Aunque comprenden tanto normas pretransfusionales como para la administración de los CS en general, se definen como Pcom las pruebas analíticas de laboratorio que se llevan a cabo para detectar posibles Ac en el receptor contra Ag en las células a transfundir. Estas incluyen diferentes estudios en el receptor, determinación de grupo y Rh, AI y en concreto, las denominadas Pruebas Cruzadas, que se llevan a cabo en determinados casos entre suero del receptor y células del donante (hematíes o plaquetas) e investigan la presencia de posibles Ac en suero mediante su reacción en diferentes medios físico-químicos.

Por la importancia de la reacción hemolítica en los casos de incompatibilidad eritrocitaria y la facilidad técnica para realizar las Pcom con hematíes, estas se llevan a cabo de manera rutinaria en los casos de transfusión de CH o ST.

En la transfusión de plaquetas, las Pcom sólo se realizan de modo excepcional en casos de sospecha de Ac (refractariedad plaquetaria).

Pcom eritrocitaria (CH)

La compatibilidad eritrocitaria puede explorarse mediante diferentes pruebas de laboratorio, implicando cada una de ellas un tiempo de realización, un coste y una disponibilidad de la sangre.

La negatividad de las Pcom asegura la compatibilidad entre donante y receptor, pero no evita la reacción hemolítica retardada ni la aloinmunización.

Determinaciones necesarias en todo paciente a transfundir:

En todo paciente candidato a transfusión se deben llevar a cabo la determinación de Grupo AB0, Rh (D) y AI en una muestra de sangre correctamente identificada y con una petición en la que consten antecedentes transfusionales, gestaciones, trasplantes, CS solicitado, diagnóstico y grado de urgencia de la transfusión. La extracción de la muestra será reciente (inferior a 7 días) y, si el paciente ha sido transfundido en los últimos tres meses, con menos de 48 horas.
Si el paciente es estudiado por primera vez en el Banco, en esta muestra se determinará el grupo AB0 en prueba sérico/hemática, Rh (Ag D con control) y cribado de AI, que determinan la presencia de anticuerpos frente a la mayoría de los Ag eritrocitarios diferentes del sistema AB0.

El tiempo de realización de estas pruebas es de unos 10 minutos (3-5 en casos de urgencia) para el AB0 y Rh y de 30-45 minutos para los AI. Los resultados de estas pruebas pueden archivarse para ser consultados en caso de futuras transfusiones. El AB0 y Rh puede utilizarse indefinidamente, o incluso comprobarse en una prueba rápida. Los resultados de los AI serán válidos si desde que se estudió el paciente éste no ha sido transfundido o, en caso de transfusión, si han transcurrido menos de 48 h. En caso de transfusión o embarazo, es necesario repetir los AI por si ha habido una aloinmunización.

Actualmente, la composición específica de los hematíes (representación de los Ag clínicamente significativos y homozigocia para Ag, Jk, Fy, etc.) reactivos y técnicas empleadas (incluir siempre antiglobulina humana) en la determinación de AI hacen que esta prueba sea muy segura. Cuando los AI son negativos, se tiene una alta fiabilidad de que el paciente no tiene Ac contra Ag eritrocitarios. La posibilidad de disponer de esa información antes de la transfusión hace que sea una determinación muy importante. En aquellos casos de presencia de AI, AI Positivos, es fundamental identificar el anticuerpo implicado. Esta técnica es compleja y lleva más de una hora, por lo que es conveniente, siempre que sea posible, realizarla con suficiente antelación.

Prueba cruzada mayor completa (PCM):

Esta Pcom consiste en investigar en el suero del receptor los posibles Ac frente a Ag tanto AB0 como el resto de Ag eritrocitarios de una unidad de CH. Para ello, se observa la aglutinación eritrocitaria en la mezcla in vitro de suero paciente y hematíes del donante. La mezcla se estudia en diferentes medios físico-químicos (incluida la fase antiglobulina) que, modificando las propiedades de suero y hematíes, favorecen la presencia de aglutinación. Cuando no hay aglutinación en ninguno de los medios estudiados, la PCM es negativa para esa unidad específica, hay compatibilidad entre receptor y donante y la unidad se puede administrar.

El tiempo necesario para llevar a cabo este estudio es de 45- 60 minutos y el coste en reactivos y personal elevado. Esta técnica es imprescindible cuando un paciente tiene AI positivos.

Prueba cruzada mayor en medio salino (PC en salino):

Es una Pcom en medio salino que en 2-3 minutos determina la presencia de Ac, generalmente IgM, en el suero del paciente frente a los hematíes del CH. Comprueba la compatibilidad AB0, sin duda la más importante en transfusión.

Método de grupo y anticuerpos irregulares (type and screening)

En los pacientes en los que ya se han estudiado el grupo AB0, Rh y con AI negativos, podemos descartar razonablemente una reacción Ag-Ac por Ac diferentes del AB0. Este paciente podrá recibir cualquier unidad de CH, compatible AB0, comprobada con una Pcom en una prueba rápida (PC en salino 2-3 minutos) sin necesidad de hacer una PC completa. En algunos casos ésta última se ha sustituido por una comprobación rápida de grupo AB0 y Rh de paciente y CH bien en el Banco o a la cabecera del enfermo. Así se asegura la compatibilidad AB0, la más importante sin duda desde el punto de vista transfusional. La práctica de Grupo + AI puede sustituir a la PCM siempre que se asegure una correcta identificación de paciente y muestra, compatibilidad AB0 y una técnica correcta de detección de AI. Este método de compatibilidad esta muy implantado, sobre todo en la reserva de sangre en cirugía, en pacientes no transfundidos y con probabilidades relativas de uso de sangre.

Determinación antigénica extensa

En algunas comunidades específicas se determinan a todos sus individuos al nacimiento, los Ag eritrocitarios más importantes, introduciéndolos en su sistema informático nacional.

Si un individuo necesita una transfusión, se selecciona una unidad de CH con su mismo fenotipo eritrocitario, con lo que se evita la aloinmunización en gran medida, por lo que no considera necesaria la realización de AI ni PCM salvo caso de inmunización.