SELECCIÓN DEL DONADOR

SELECCIÓN DEL DONADOR 

IDENTIFICACIÓN:

FECHA DE REGISTRO:______________           FECHA DE NACIMIENTO_______________

NOMBRE_____________________________  SEXO:_______     EDAD:________   

TIPO DE DONACIÓN: ________________  DOMICILIO:______________________ DELEGACIÓN:________

ESTADO:____________ C.P:___________  TEL:___________   ESCOLARIDAD:______________________

OCUPACIÓN:_____________   EDO.CIVIL:___________

PACIENTE:______________________________        PROCEDENCIA:_______________________

DONACIONES PREVIAS:_______     N° DE DONACIONES AL AÑO:_______     SITIO:___________

REACCIONES POSTDONACION:__________ SERVICIO SOLICITANTE:___________ PARENTESCO:____

INDICADORES GEOGRAFICOS:

ORIGINARIO DE:__________   RECIDENCIA ACTUAL:___________

	Paludismo	Chagas	Brucelosis	Dengue	NO
En los últimos 5 años residente ò procedente de zonas endémicas de:
Viajes a zonas endémicas:

	SI	NO	¿QUIÈN?
Contacto con enfermos de hepatitis:
Contacto con enfermos de VIH:

	SI	NO	TIPO
ALCOHOLISMO
TOXICOMANIAS
TX DENTAL RECIENTE
INMUNIZACIONES

	SI	NO	¿	DIAGNOSTICO
CARDIOPATIAS
ENFERMEDADES RENALES
COAGULOPATIAS
CÀNCER
NEOPLATIA HEMATOLÒGICA
ANEMIA
INFECCIONES BACTERIANAS
CHAGAS
LEPRA
PALUDISMO
OTRAS
DENGUE
VIH
BRUCELOSIS
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSION ARTERIAL
TUBERCULOSIS
EPILEPCIA/SX CONVULSIVO
HEPATITIS
ICTERICIA/ACOLIA/COLURIA
TRAT.MENTALES/SX DEMENCIAL
TOXOPLASMOSIS
TRASPLANTE

	DONADOR				PAREJA
	SI	NO	¿	CUANDO	SI	NO	CUANDO
TRANSFUCIONES PREVIAS
EX DONADOR REMUNERADO
USO DE DROGAS
HETEROSEXUAL PROMISCUO
CONTACTO SEXUALCON HEMOFILICOS/HEPATITIS/DES
INTERNAMIENTO EN INS.PENALES O MENTÀLES
ACUPUNTURA,TATUAJES Ò PERFORACIONES
LESIONES CON OBJETOS HEMOCONTAMINADOS
ENF. DE TRANSMISIÒN SEXUAL

	SI	NO
TOS/ DIARREA PERSISTENTE
PÈRDIDO DE PESO/ 10%
DIARREA CRÒNICA
DIAFORESIS PROFUSA
ASTENIA/ ADINAMIA
ADENOMEGALIAS
HERPES MOCOCUTÀNEO
FIEBRECONTINUA/10D
ODINOFAGIA
CANDIDIASIS
SARCOMA DE KAPOSI
EN EL ULTIMO MES:
SX DIARREICO
ISOTINOINA/TETRACICLINA
EN LA ULTIMA SEMANA:
TOMA DE MEDICAMENTOS

INFECCIONES AGUDAS
EN LAS ULTIMAS 48 HRS:
FIEBRE/ESCALOFRIO
EJERCISIO INTENSO/ TRAUMA
AYUNO/ 12HRS
VIGILIA/16HRS
INGESTA DE ALCOHOL

Especifique lugar y fecha:_______________________________________________________________

ANTECEDENTES:

Alguna vez le han realizado detección de VIH:

¿A usted?     Si:________   NO:___________           ¿Cuándo?____________         

 ¿A su pareja?  Si:________   NO:___________           ¿Cuándo?____________    

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

FUR:______      GESTA:____________   PAR:_________   CESAREA:__________   ABORTOS:_______ OBITO:___________

PRACTICAS DE RIESGO:

NUMERO DE PAREJASSEXUALES:

•       INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA:________________________

•       ULTIMO AÑO:____________________________

•       ULTIMOS 5 AÑOS:______________________

EXPLORACION FISICA:

PESO:________ TALLA:________    FC:________   TA:__________  TEMP:___________ FR:__________

Edo. Mental  NL:__________  ANL:________   ICTERICIA         SI:_________ NO:______

PIEL Y MUCOSAS:____________      ADENOMEGALIAS   SI:________NO:______

AREA CARDIACA:____________   CSPS:___________

HEPATOMEGALIA  SI:______ NO:__________ ESPLENOMAGALIA  SI:_______ NO:______________ OTROS;:_______________

ESTADO DE VENAS     ADECUADO:_________     DIFICIL:_________

EN LOS ULTIMOS 6 MESES:

TIEMPO:

¿Cuáles?:_____________ DOSIS:__________

CANTIDAD:______ML

BEBIDA:______

DIAGNOSTICO:

APTO:_____________ NO APTO:______________DIFERIDO:___________ CAUSA:_______________

REACCIONES ADVERSAS:_______________   TIPO:________________

GPO:___________       RH:_______________           HTo:_______________    HB:_________________

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTA: He revisado y comprendido la información que se ha suministrado acerca de la transmisión del virus del SIDA (VIH) a través de la sangre y el plasma. Estoy de acuerdo, estoy de acuerdo, en caso de que me encontraran potencialmente en el riesgo de transmitir el virus del SIDA. En no donar sangre para su transfusión a otra persona o para su posterior procesamiento. Entiendo que mi sangre va a ser examinada en relación con el VIH y a otros marcadores de enfermedad si estas pruebas indicaran que no debo donar sangre ni plasma debido. Al riesgo de transmitir el virus del SIDA, mi nombre ingresara a una lista de donadores permanente mente excluido. Entiendo que seré notificada de un resultado positivo. Si en cambio, los resultados de las pruebas no son clara mente negativos ni positivos, mi sangre no será usada y mi nombre podrá ser incluido en una lista de exclusión sin que se me informe de ello hasta que los resultados sean luego aclarados. Aceptó en forma voluntaria someterme a la donación de sangre sin presión alguna consciente de los riesgos y beneficios. Declaro que todos los datos que di en la HISTORIA CLINICA son verdaderos por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos.

ESTA HISTORIA CLINICA, DEBERÁ CONSERVARSE DURANTE 5 AÑOS EN EL BANCO DE SANGRE BAJO ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD Y ESTARÁ A DISPOSICION DE LA SECRETARIA DE SALUD ASÍ LO SOLICITE.

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NOMBRE Y FIRMA DEL DISPONENTE

NOMBREY FIRMA DEL MÉDICO:____________________________________________________________.